Osteoporosis: la enfermedad silenciosa

El peak de masa ósea se alcanza entre los 25 y 30 años y está determinado por múltiples factores, siendo el principal, el factor genético. También son importantes los factores nutricionales, la actividad física y factores endocrinos. El balance en la remodelación ósea se mantiene hasta los 40 años, luego de lo cual se altera el balance entre la formación y la resorción ósea lo que produce la osteoporosis. Se produce la fase de pérdida ósea donde la edad y la menopausia son factores determinantes, jugando aquí un rol fundamental la declinación de la función ovárica, especialmente en su déficit de producción estrogénica.
Desgraciadamente esta patología cursa en forma totalmente silenciosa, diagnosticándose sólo cuando debuta con una fractura. Es por esta razón que el control ginecológico es importantísimo y sólo la Densitometría ósea nos permitirá hacer el diagnóstico en forma precoz.

Fisiología

La formación del hueso comienza in útero y continúa durante la infancia y adolescencia hasta la madurez esquelética lográndose el peak máximo alrededor de los 25 a 30 años. Después de la madurez esquelética y durante toda la vida restante, el hueso es renovado a través de la destrucción contínua de pequeñas cantidades del mismo (resorción ósea) y reemplazo de ésta por hueso nuevo (formación ósea). Este proceso se denomina remodelación ósea y asegura la mantención de la masa esquelética. Gracias a este proceso, un 10% del esqueleto es renovado anualmente.

Fisiopatología

La fisiopatología de la osteoporosis es un desequilibrio entre la reabsorción ósea y la formación ósea. En la osteoporosis, la reabsorción ósea tiene lugar en mayor medida que la formación ósea, de modo que se produce un balance negativo con una pérdida neta de hueso y un creciente riesgo de fracturas, lo que ocasiona deformidades y dolor crónico. El dolor nocirreceptivo se considera crónico cuando ha estado presente durante al menos 3 meses.
El desequilibrio entre la formación ósea y la reabsorción ósea podría producirse como resultado de uno o de una combinación de los siguientes factores:

• Aumento de la reabsorción ósea dentro de una unidad de remodelación.
• Reducción de la formación ósea dentro de una unidad de remodelación (acople incompleto).

Epidemiología

Puede surgir a cualquier edad, pero es más común entre las mujeres post-menopáusicas y es la causa más común de fracturas, afectando al 20% de las mujeres postmenopáusicas en EE.UU y se estima una población de 7.8 millones a nivel mundial y que el año 2040 el problema se habrá triplicado. El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres y de un 13% para los hombres, debido a la osteoporosis.

En 1990 hubo 1,7 millones de fracturas de cadera en el mundo.
En el año 2050 estas subirán a 6,3 millones.
Este aumento será más notorio en Asia y Latinoamérica.

Datos chilenos. No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual fue de 140 por 100000 habitantes en 1980. En 1992 subió a 162 por 100000. Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a países europeos.
En Chile se producen más de 2800 fracturas de cadera cada año
Un estudio realizados en Chile sobre 9873 mujeres sobre 50 años (Dra. Marina Arriagada) mostró que el 22 % tenían osteoporosis de cadera y un 46 % tenían osteopenia.
Entre un 5 y un 20 % de las mujeres con fractura de cadera mueren durante el año de ocurrida ella.
La incapacidad física es de 1/3 al año de ocurrida esta fractura.
El costo promedio de hospitalización, incluyendo procedimientos ortopédicos es de US$3000 con hospitalización promedio de sólo 8 días.
En Chile se gastan más de US$8.000.000 al año en rehabilitación de fractura de cadera.

Clasificación

La osteoporosis se puede dividir en:

Primaria: Osteoporosis post-menopáusica en las mujeres y osteoporosis senil en hombres.

Secundaria: aquellas asociadas con enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteración fisiológica :

• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Mieloma múltiple
• Hipercalciuria
• Artritis inflamatorias
• Hipertiroidismo
• Mala absorción intestinal
• Cushing
• Mastocitosis
• Hiperparatiroidismo

Factores de riesgo

Pueden actuar de modo independiente o por combinación de ellos.

Riesgo Elevado (Edad mayor de 70 años)

• Bajo peso corporal
• Pérdida de peso
• Uso de corticoides
• Uso anticonvulsivantes
• Hiperparatiroidismo
• Diabetes Mellitus tipo 1 Anorexia nerviosa
• Gastrectomía
• Anemia perniciosa
• Fractura previa osteoporótica

Riesgo Moderado: Sexo (Mujer)

• Artritis reumatoide
• Diabetes Mellitus tipo II
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• < ingesta Ca. (<500-850mg/día)
• No lactancia
• Menarquia tardía (> 15 años)
• Período fértil de < durac.(<30 )
• Menopausia precoz (<45 años)
• Menopausia hiatrogénica
• Antec. Famil. Fract. Osteoporótica
• Menos exposición solar
•  Consumo de tabaco

Sin Riesgo

• Consumo de café
• Consumo de té
• Menopausia
• Nuliparidad
• Cons. Aguas fluoriz
• Diuréticos tiazidicos

De estos factores de riesgo los más importantes son:

• Privación de estrógenos
• Déficit de calcio
• Inactividad
• No haber alcanzado el nivel de masa ósea máximo durante la adolescencia

Diagnóstico

La aproximación al paciente con osteoporosis es mediante la evaluación de los factores de riesgo y la medición de densidad ósea. La osteoporosis primaria es la más frecuente, pero es importante descartar otras patologías y condiciones médicas asociadas con osteoporosis, éstas incluyen patologías endocrinas, hematológicas, reumatológicas, gastrointestinales, entre otras. El diagnóstico es principalmente densitométrico, pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio típico con un trauma mínimo.

Densitometría ósea

La medición de densidad ósea puede ser usada para establecer o confirmar el diagnóstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. A menor densidad mineral ósea mayor riesgo de fractura.
La medición de densidad mineral ósea puede ser efectuada en cualquier sitio, pero el cuello del fémur es el sitio que predice mejor el riesgo de fractura de cadera y el de otros sitios esqueléticos. La densidad mineral ósea predice el riesgo de fracturas pero no las personas que tendrán una fractura.

Las indicaciones de densitometría ósea son:

• Presencia de dos o más factores de riesgo elevado
• Presencia de cuatro o más factores de riesgo moderado
• Presencia de un factor de riesgo elevado más 2 factores de riesgo moderado

Tratamiento

Todos los pacientes que son considerados para terapia farmacológica deben, previamente, tomar en cuenta todos los factores de riesgo para fractura y osteoporosis.
Existen recomendaciones para todos los pacientes con osteoporosis que entran a un programa de tratamiento.

Recomendaciones universales

• Ingesta de calcio diario, 1200 mg. por día
• Vitamina D 400-800 UI/día en riesgo de deficiencia
• Ejercicio regular
• Prevención de caídas
• Evitar el uso de tabaco
• Evitar el uso de alcohol.

Tratamiento farmacológico

Una terapia ideal para la osteoporosis tendría que:

• Disminuir la reabsorción de hueso impidiendo mayor pérdida de hueso
• Aumentar la formación ósea y reemplazar el hueso perdido

A.- Agentes que inhiben la reabsorción ósea

• Calcio: una ingesta de calcio adecuada es de 1000 a 1500 mg de calcio elemental al día. En alimentos que contengan calcio: leche y derivados y suplementos de Calcio oral.
• Estrógenos: La suplementación de estrógenos previene la pérdida ósea por hasta 10 años en mujeres inmediatamente después de la menopausia y mujeres mayores con osteoporosis establecida. Está demostrado que previene fractura de cadera y columna. La dosis óptima para preservar masa ósea es de 0,625mg de estrógenos de equino conjugado o equivalentes.
• El Raloxifeno (Evista, 60 mg, mr) es un modulador selectivo del receptor de estrógenos, que actúa inhibiendo la reabsorción ósea a través del mismo mecanismo que los estrógenos. Aumenta la densidad mineral ósea de la columna y disminuye el riesgo de fracturas en 40%, pero no se ha demostrado reducción del riesgo en fracturas no vertebrales.
• Calcitonina: inhibe la actividad de los osteoclastos y su reclutamiento y así disminuye la reabsorción ósea. La calcitonina sintética de salmón estabiliza la masa ósea de la columna y cadera por 2 a 3 años. Se usa en 50 a 100 u al día o cada segundo o tercer día. Posee un efecto analgésico en enfermos con fractura por compresión reciente se usa en 100 a 200 u en la noche por 2 semanas ( no sólo en fracturas por osteoporosis también por metástasis).
• Bifosfonatos (etidronatro, alendronato, risedronato, ibandronato): actuarían químicamente sobre los cristales del hueso impidiendo el acceso de los osteoclastos y así no reabsorben los cristales de hueso. Además tendría un efecto directo sobre los osteoclastos disminuyendo su número y actividad.
  • Etidronato se usa en dosis de 400 mg día por 2 semanas cada 3 meses. Estabiliza la masa ósea por 2 a 4 años.
  • Alendronato (Fosamax, Holadren, Leodrin, Arendal etc.) y risedronato (actonel,) se utilizan en dosis de 70 y 35 mg a la semana, respectivamente Las instrucciones a la paciente deben ser: tomar ayunas, con un vaso grande de agua (no puede ser ingerido con otro tipo líquidos o agua carbonatada), y de pie. No deben comer ni acostarse durante la hora siguiente a la ingesta. Estas recomendaciones están dadas para mejorar la absorción del medicamento y evitar el riesgo de esofagitis.
  • Ibandronato (Bonviva), se utiliza en dosis de 150 mg, una vez al mes, con las mismas precauciones en la ingesta que el alendronato o risedronato.
  • Ácido zoledrónico, (aclasta) 5 mg. endovenoso como infusión única una vez al año, demostró mejoría en la densidad mineral ósea cambios en los marcadores bioquímicos de recambio óseo similares a los obtenidos con los bifosfonatos usados en forma oral.
• Vitamina D: estimula la producción de la proteína que se une al calcio a nivel intestinal y así aumenta la absorción intestinal de calcio. Una dosis de 125 a 400 UI de vitamina D diaria es lo adecuado y es la que contienen la mayoría de los preparados de multivitaminas. Dosis mayores pueden producir hipercalciuria (cálculos renales y nefrocalcinosis), hipercalcemia y empeoramiento de la osteoporosis.
• Denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales. En junio del 2010 su utilización fue aprobada en Estados Unidos por la FDA para ser empleado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, trás la presentación de un estudio con 7.000 pacientes en el que se comprobó la reducción de fracturas vertebrales y de cadera trás su administración. En julio de 2011 la Comisión Europea aprobó su empleo para la prevención de fracturas, compresión de la médula espinal y dolor óseo grave en pacientes con tumores malignos que presentan metástasis en hueso. Actúa uniéndose a un ligando llamado RANKL e impidiendo su unión al RANK (receptor), lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Estas células están implicadas en la pérdida de masa ósea y por la tanto favorecen la aparición de fracturas. Se administra a una dosis de 60 mg cada 6 meses por vía subcutánea.

B.- Agentes que estimulan la formación de hueso

• Fluoruro de sodio: estimula a los osteoblastos a hacer hueso nuevo aunque a veces hace cristales de fluorapatita en vez de hidroxiapatita. Dosis de 25 – 75 mg día mejoran la masa ósea. Sin embargo la calidad y resistencia del hueso formado es controvertida.
• Esteroides anabólicos (decanoato de nandrolona o anaprolina). Sus efectos colaterales incluyen la masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia.
• Péptidos de hormona paratiroídea. (teriparatide) Esta nueva modalidad de tratamiento parece ser potente estímulo para la formación de hueso. Es una terapia actualmente limitada por su alto costo, que se utiliza por vía parenteral. En los estudios con pacientes con osteoporosis grave, el uso de teriparatide 20 ug administrado en forma subcutánea al día por 24 meses, aumenta marcadamente la densidad mineral ósea reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales hasta en 50%. Es bien tolerada, aunque se han descrito casos de hipercalcemia asintomática moderada. La recomendación actual es la utilización de este tratamiento en osteoporosis grave por no más de 2 años.

C.- Agentes que disminuyen la reabsorción y estimulan la formación ósea

• Estroncio Ranelato Es un nuevo agente que consiste en dos átomos de estroncio estable asociado con ácido ranélico. Estimula la formación de nuevo hueso y disminuye la reabsorción, demostrado estudios in vitro y experimentales en animales. Se utilizan 2 grs/día en forma oral. En estudios de fase III a 3 años se demostró una reducción del riesgo de fracturas vertebrales a 1 año de 49% y a 3 años de 41% (RR 0.59) . La densidad mineral ósea aumentó al tercer año 14.4% en la columna lumbar y 8.3% en el cuello de fémur, comparado a placebo)